.....................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy - rodziców/opiekunów kandydata)
.................................................................
.................................................................
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
Pan/Pani
.........................................
Dyrektor
...............................................................
...............................................................
(nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek)
Wniosek
o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2023/2024
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1360 tj. ze zm. ) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy szkoły podstawowej

(jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa do składania wniosku do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)

1.	Pierwszy wybór:
.............................................................
2.	Drugi wybór:
.............................................................
3.	Trzeci wybór:
.............................................................
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L. Nr 119, s. 1).

....................................
(data)
..................................................
(czytelny podpis wnioskodawców
- rodziców/opiekunów kandydata)
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest publiczna szkoła podstawowa, do której wniosek został złożony.